Melanomul

 

Definitie: melanomul tumora maligna cu origine in melanocite. Afecteaza pielea, mucoasele, ochiul si leptomeningele. Intrucat prongosticul melanomului este de foarte multe ori intunecat, se considera deseori ca exprimarea “melanom malign” este redundanta.

Epidemiologie:

  • femeile sunt afectate de 1,5 ori mai frecvent decat barbatii. La persoane cu varsta peste 40 de ani, incidenta este mai mare la barbati.
  • Poate debuta la orice varsta dar este rar la copii. Cel mai frecvent afecteaza persoane cu varsta intre 30-70 de ani.
  • Incidenta in continua crestere in ultimele decenii. Mortalitatea prin melanom nu a crescut insa in acelasi ritm.
  • La populatia alba riscul de dezvoltare a melanomului este de 2,5%
  • La hispanici riscul de dezvoltare a melanomului este de 0,5%
  • La populatia neagra riscul de dezvoltare a melanomului este de 0,1%
  • Incidenta cea mai mare este la populatia alba din Australia

Factori de risc

Factori genetici:

  • responsabili de 10-15% dintre cazuri
  • pacientii care au o ruda de gradul I cu melanom au un risc de doua ori mai mare de a dezvolta boala
  • melanoamele familiale au fost asociate cu mutatii ale genei CDKN2A (cyclin-dependent kinase Inhibitor 2A) si ale MC1R (melanocortin 1 receptor).

Caracteristici personale:

  • Pielea deschisa la culoare: fototip I sau II Fitzpatrick
  • Ochii deschisi la culoare: albastri sau verzi
  • Parul deschis la culoare: blond sau roscat
  • Prezenta unui numar mare de nevi tipici
  • Prezenta a mai mult de 1 nev atipic
  • Prezenta efelidelor
  • Prezenta lentiginelor solare
  • Prezenta nevilor congenitali, in special cei de dimensiuni mari.

 

Istoric personal de melanom

Sexul feminin

Expunerea la soare: atat ultravioletele B (UVB) cat si UVA au fost asociate cu un risc crescut de melanom

Expunerea intermitenta la soare (vacante insorite, recreationala) se asociaza cu un risc mai mare decat expunerea cronica;

Arsurile solare in copilarie se asociaza cu risc crescut de dezvoltare a melanomului la varsta adulta. O arsura solara cu veziculo-bule in copilarie se asociaza cu un risc dublu de dezvoltare a melanomului la adult.

Expunerea cumulativa la soare se asociaza cu risc crescut de melanom la varstnici (ex. Lentigo malign).

Imunosupresia: atat imunosupresia iatrogena cat si cea dobandita au fost asociate cu risc crescut de dezvoltare a melanoamelor

Prezenta altor cancere cutanate sau precancere cutanate.

Clinic

Pentru a usura diagnosticul melanomului a fost introdus sistemul ABCDE:

A = asimetrie

B = borders = margini neregulate

C = culoare neregulata

D = dimensiuni mai mari de 5 mm

E = evolutie

 

 

Exista patru tipuri principale de melanom: melanom superficial extensiv in suprafata, melanom pe lentigo malign, melanom nodular si melanom acral lentiginos.

  1. Melanom superficial extensiv in suprafata
    • Cel mai frecvent tip de melanom: 60-70% dintre cazuri
    • Femeile sunt afectate mai frecvent decat barbatii
    • Debut la 40-60 de ani
    • Localizare pe trunchi la barbati si pe membrele inferioare la femei
    • Clinic: macula sau placa bine delimitata, cu margini neregulate, asimetrica, de culoare neregulata (asociaza regiuni vrun-maronii, negre, rosii, albastre, albe).
    • In faza de crestere radiala se extinde in periferie, in pata de ulei, iar zona centrala poate deveni depigmentata
    • In faza de crestere verticala apar noduli pe suprafata tumorii.
  2. Melanom pe lentigo malign
    • Forma rara de melanom: 5-10% dintre cazuri
    • Barbatii sunt afectati mai frecvent decat femeile
    • Debut la 60-80 de ani
    • Localizare in zonele expuse la soare: in special frunte, obraji, nas, tample. Uneori pe brat, mana sau membrul inferior
    • Clinic: macula de culoare brun-maronie, imprecis delimitata, cu margini neregulae, care creste foarte lent in dimensiuni.
    • In faza de crestere verticala apar noduli pe suprafata tumorii.
  3. Melanom nodular
    • Apare la 15-30% dintre pacienti
    • Debut la 50-60 de ani
    • Barbatii sunt mai frecvent afectati decat femeile
    • Localizare pe trunchi, fata, gat
    • Clinic: nodul bine delimitat, de culoare negru-albastruie sau rosu albastruie, cu diametrul mai mare de 6 mm, cu evolutie rapida
    • Nu are faza radiala de crestere. Numai faza verticala.
  4. Melanom acral lentiginos
  • La caucazieni este responsabil pentru 5% dintre cazuri. La negri este responsabil pentru 70% dintre cazuri iar la asiatici pentru 45% dintre cazuri.
  • Debut la 65 de ani
  • Localizare: degete, picior, subunghial
  • Clinic: macula de culoare neregulata, cu margini imprecis delimitate
  • Prezinta o faza mai lunga de crestere radiala si o faza de crestere verticala in care pe suprafata tumorii se observa noduli.

Diagnostic

Examen histopatologic

Mase asimetrice de celule epiteliode si fusiforme care invadeaza dermul. Celulele prezinta pleiomorfism, divizini celulare si nuclei atipici.

Dermatoscopie

  • retea pigmentara atipica
  • striuri si pseudopode neregulate
  • globule si puncte negre
  • val albastru (uneori)
  • regresie
  • zone de pigmentatie neregulata care pot alterna cu zone de hipopigmentare
  • vase atipice

 

Stadializare

Tumora primara (T) Grosimea (mm) Ulceratia/activitatea mitotica
Tis

T1

 

T2

 

T3

 

T4

 –

≤1.0mm

 

1.01-2.0 mm

 

2.01-4 mm

 

>4.0 mm

 –

a: fara ulceratii; mitoze <1/mm3

b: cu ulceratie sau mitoze ≥1/mm3

a: fara ulceratie

b: cu ulceratie

a: fara ulceratie

b: cu ulceratie

a: fara ulceratie

b: cu ulceratie
Ganglionii (N) Numarul ganglionilor afectati Metastaze ganglionare
N0

N1

 

N2

 

 

 

N3

 0

1

 

2-3

 

 

 

4 sau mai multi ganglioni afectati sau metastaze in tranzit sau satelite cu metastaze ganglionare

 –

a: micrometastaze

b: macrometastaze

a: micrometastaze

b: macrometastaze

c: metastaze in tranzit/metastaze satelite, fara metastaze ganglionare

 
Metastaze (M) Localizare Nivelul seric al LDH
M0

M1a

 

 

M1b

M1c

 Fara metastaze la distanta

Metastaze cutanate la distanta sau metastaze ganglionare

Metastaze ganglionare

Orice alte metastaze viscerale

Orice metastaze la distanta

 –

Normal

 

 

Normal

Normal

 

Crescut
Micrometastazele sunt diagnosticate dupa biopsierea ganglionului santinela

Macrometastazele sunt detectabile clinic si diagnosticul e confirmat de examenul histopatologic

 

Stadializarea in functie de criteriile histopatologice

Stadializarea clinica   Stadializarea histopatologica
T N M T N M
0 Tis N0 M0 0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0 IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0 IB T1b N0 M0
T2a N0 M0 T2a N0 M0
IIA T2b N0 M0 IIA T2b N0 M0
T3a N0 M0 T3a N0 M0
IIB T3b N0 M0 IIB T3b N0 M0
T4a N0 M0 T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0 IIC T4b N0 M0
III Orice T N > N0 M0 IIIA T1-4a N1a M0
T1-4a N2a M0
IIIB T1-4b N1a M0
T1-4b N2a M0
T1-4a N1b M0
T1-4a N2b M0
T1-4a N2c M0
IIIC T1-4b N1b M0
T1-4b N2b M0
T1-4b N2c M0
Orice T N3 M0
IV Orice T Orice N M1 IV Orice T Orice N M1

 

Prognostic

  • Grosimea tumorala
  • Indicele Breslow: grosimea maxima a tumorii masurata de la nivelul partii superioare a stratului granulos pana in partea cea mai profunda a tumorii
  • Nivelul de invazie Clark: mai putin folosit in zilele noastre
    1. Tumora invadeaza epidermul
    2. Tumora invadeaza discontinuu dermul papilar
  • Tumora invadeaza continuu dermul papilar
  1. Tumora invadeaza dermul reticular
  2. Tumora invadeaza hipodermul
  • Prezenta ulceratiei: se asociaza cu prognostic negativ
  • Activitatea mitotica: reprezinta numarul de mitoze pe mm2. Reprezinta un factor de prognostic negativ.
  • Localizarea: tumorile localizate la nivelul trunchiului, capului si gatului se asociaza cu un prognostic negativ.
  • Varsta: rata de supravietuire este mai scazuta la varstnici decat la tineri
  • Sexul: supravietuirea este mai mare la femei decat la barbati.

 

Probe de laborator

  • Tehnica mapping-ului si biopsierea ganglionului santinela: presupune injectarea unei substante radioactive sau a unui colorant albastru in apropierea tumorii si identificarea primului sau primilor ganglioni in care ajunge substanta. Ganglionii sunt excizati iar examenul histopatologic arata daca exista celule tumorale.
  • Computer tomografie
  • PET-CT
  • RMN
  • Determinarea LDH

 

Tratament

  1. Excizia chirurgicala
  • Excizia initiala a tumorii si confirmarea diagnosticului prin examen histopatologic
  • Re-excizia cu margini de siguranta:
    • 5 cm pentru melanom in situ
    • 1 cm pentru tumori <1 mm
    • 1-2 cm pentru tumori de 1-2 mm
    • 2 cm pentru tumori >2 mm
  1. Evidarea ganglionara si biopsia ganglionului santinela
  2. Tratament adjuvant
    1. Vaccin cu bacilul Calmette Guerin (BCG) sau Corynebacterium parvum
    2. Interferonα (IFNα)
    3. Radioterapia adjuvanta
    4. Perfuzia izolata a membrului cu melphalan
  3. Tratament sistemic
    1. Chimioterapia cu Dacarbazina, vinblastina, cisplatin, carboplatin, etc.
    2. Inhibitori ai MAP-kinazei
      1. Inhibitori ai BRAF: Vemurafenib si Dabrafenib
      2. Inhibitori ai MEK: mtrametinib
    3. Imunoterapia
      1. Inhibitori ai CTLA-4: Ipilimumab
      2. Inhibitori ai PD-1: Nivolumab, Pembrolizumab

 

Urmarire

  • O data la 3 luni in primii 3 ani
  • O data la 6 luni dupa 4 si 5 ani
  • O data pe an dupa primii 5 ani

Bibliografie

  1. Bolognia Jean L, Joseph L. Jorizzo  and Schaffer Julie V. Dermatology. ISBN: 978-0-7234-3571-6  Elsevier, 3Ed, 2012.
  2. American Cancer Society. [Accesat Septembrie 2017]. http://www.cancer.org/cancer/skincancer-melanoma/detailedguide/melanoma-skin-cancer-key-statistics.
  3. Lowell A. Goldsmith, Stephen I. Katz, Barbara A. Gilchrest, Amy S. Paller, David J. Leffell, Klaus Wolff. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 8th Ed., McGrawHill, 2012
  4. Sterry W, Paus R, Burgdorf W, Holtermann H. Dermatology. Thieme clinical companions.
  5. Ivry GB, Ogle CA, Shim EK. Role of sun exposure in melanoma. Dermatologic surgery. 2006 Apr 1;32(4):481-92.
  6. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, Buzaid AC, Cochran AJ, Coit DG, Ding S, Eggermont AM. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. Journal of clinical oncology. 2009 Nov 16;27(36):6199-206.
  7. Mervic L. Prognostic factors in patients with localized primary cutaneous melanoma. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat. 2012;21(2):27-31.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *